Avaliação da qualidade dos registros do processo de enfermagem por meio de auditoria retrospectiva / Quality assessment of nursing process records through retrospective audit / Evaluación de la calidad de los registros del proceso de enfermería a través de auditoría retrospectiva

Objetivo: analisar a qualidade dos registros do processo de enfermagem e compará-la segundo as unidades de internação. Método: estudo transversal, retrospectivo que analisou 258 prontuários, entre os meses de março e julho de 2022, de pacientes internados no ano de 2019, em um hospital de grande porte da região Centro-Oeste. Para mensurar a qualidade dos registros, utilizou-se o instrumento Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes, validado para o Brasil. Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética. Resultados: considerando as dimensões dos diagnósticos de enfermagem como processo e como produto, os escores médios gerais de 4,5(±2,6) e 7,1(±4,1), respectivamente. Quanto às dimensões intervenções e resultados de enfermagem, médias de 3,0(±2,1) e 4,7(±4,8). Observaram-se variações das médias de escores entre as unidades analisadas, com diferença significativa (p<0,001). Conclusão: os resultados demonstraram baixos escores de qualidade dos registros do processo de enfermagem, e a média de escores divergiu entre as unidades de internação analisadas.

Objective: To analyze the quality of nursing process records and compare them according to hospitalization units. Method: a cross-sectional, retrospective study that analyzed 258 medical records, between the months of March and July 2022, of patients admitted in 2019, in a large hospital in the Midwest region. The Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes instrument, validated for Brazil, was used to measure the quality of the records. The study was approved by the Ethics Committee. Results: considering the dimensions of nursing diagnoses as a process and as a product, the overall mean scores were 4.5(±2.6) and 7.1(±4.1), respectively. As for the dimensions of nursing interventions and outcomes, the mean scores were 3.0(±2.1) and 4.7(±4.8). There were variations in the mean scores between the units analyzed, with a significant difference (p<0.001). Conclusion: The results showed low quality scores for nursing process records, and the mean scores differed between the inpatient units analyzed.

Objetivo: analizar la calidad de los registros del proceso de enfermería y compararla según las unidades de hospitalización. Método: estudio transversal, retrospectivo, que analizó 258 historias clínicas, entre marzo y julio de 2022, de pacientes internados en 2019 en un gran hospital de la región Centro-Oeste. Para medir la calidad de los registros, se utilizó el instrumento Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Calidad de Diagnósticos, Intervenciones y Resultados), validado para Brasil. El Comité de Ética aprobó la investigación. Resultados: considerando las dimensiones de los diagnósticos de enfermería como proceso y como producto, las puntuaciones medias globales fueron 4,5(±2,6) y 7,1(±4,1), respectivamente. En cuanto a las dimensiones de las intervenciones de enfermería y los resultados, los promedios fueron de 3,0(±2,1) y 4,7(±4,8). Hubo variaciones en los promedios de las puntuaciones entre las unidades analizadas, con una diferencia significativa (p<0,001). Conclusión: Los resultados mostraron bajas puntuaciones de calidad en los registros de procesos de enfermería, y los promedios de las puntuaciones difirieron entre las unidades de hospitalización analizadas.

Teor da informação partilhada: Do discurso à documentação na tomada de decisão clínica em enfermagem / Content of shared information: From discourse to documentation in clinical decision-making in nursing / Contenido de la información compartida: Del discurso a la documentación en la toma de decisiones clínicas en enfermería

Resumo Enquadramento: A qualidade dos cuidados depende da informação partilhada oralmente nas transições de cuidados e documentada no processo clínico. Objetivo: Analisar a informação partilhada (oral e escrita) e a sua implicação no âmbito da tomada de decisão clínica em enfermagem e da continuidade de cuidados no serviço de urgência pediátrica, e identificar o paradigma emergente da conceção de cuidados. Metodologia: Abordagem qualitativa, através do estudo de caso, baseado em Yin recorrendo a três métodos: transcrição da passagem de turno, processo documentado e processo realizado pelo perito. Resultados: Maior valorização de dados respeitantes a processos corporais não intencionais, sobretudo na transmissão oral. A informação documentada evidencia maior detalhe no âmbito dos processos adaptativos, contudo incipiente para uma conceção estruturada e intencional da assistência de enfermagem. Conclusão: Sobressai que a informação partilhada oral e escrita, esta focalizada maioritariamente na doença e não tanto na pessoa como um todo. A informação autónoma de enfermagem parece omissa relativamente à dimensão da pessoa, nas respostas humanas às transições e aos processos de vida.

Abstract Background: Quality of care depends on the information shared orally during shift handovers and documented in the clinical records. Objective: To analyze the verbal and written information shared in shift handovers and its impact on clinical decision-making in nursing and the continuity of care in a pediatric emergency ward, as well as identify the emerging paradigm for care. Methodology: Qualitative approach, based on Yin's case study process, using three methods: transcription of the shift handover, documented process, and process carried out by the expert. Results: The results show increased sharing of information about unintentional body processes, especially in oral transmission. Although documented data includes more detailed information about adaptive processes, it is incipient for a structured and intentional conception of nursing care. Conclusion: The verbal and written information shared in shift handovers mainly focuses on the disease rather than the individual as a whole. Autonomous nursing information does not address the dimension of the person, the human responses to transitions, and the life processes.

Resumen Marco contextual: La calidad de los cuidados depende de la información compartida oralmente en las transiciones de cuidados y documentada en la historia clínica. Objetivo: Analizar la información compartida (oral y escrita) y su implicación en la toma de decisiones clínicas en enfermería y en la continuidad de los cuidados en urgencias pediátricas, e identificar el paradigma emergente del diseño de cuidados. Metodología: Enfoque cualitativo, a través del estudio de casos, basado en Yin, en el que se utilizan tres métodos: transcripción del cambio de turno, proceso documentado y proceso llevado a cabo por el experto. Resultados: Mayor valoración de los datos sobre procesos corporales involuntarios, especialmente en la transmisión oral. La información documentada muestra más detalle sobre los procesos adaptativos, pero aún es incipiente para una concepción estructurada e intencional de los cuidados de enfermería. Conclusión: Cabe señalar que la información oral y escrita compartida se centra, sobre todo, en la enfermedad y no en la persona en su conjunto. Parece que falta información autónoma de enfermería en relación con la dimensión de la persona, las respuestas humanas a las transiciones y los procesos vitales.

Avaliação dos registros de enfermeiros em unidade de terapia intensiva baseado na resolução Cofen nº 429/2012 / Evaluation of the records of nurses in the intensive care unit based on the Cofen resolution nº429/2012 / Evaluación de registros de enfermeras en la unidad de cuidados intensivos basado en la resolución Cofen nº 429/2012

Objetivo: Avaliar a qualidade dos registros de enfermeiros em Unidade de Terapia Intensiva baseado na Resolução No. 429/2012 do Conselho Federal de Enfermagem. Métodos: Estudo documental e avaliativo realizado em Unidade de Terapia Intensiva de um hospital universitário no Rio de Janeiro em janeiro de 2017. A amostra foi composta por 312 registros. Para a coleta de dados foi construído um instrumento com base nas determinações da Resolução No. 429/2012. Resultados: Constatou-se que 46,8% dos registros da coleta de dados, estavam incompletos e voltavam-se, predominantemente, para a dimensão biológica do corpo e para a utilização de dispositivos sem, contudo, fornecer informações consistentes e que sustentassem as demais etapas do processo de enfermagem. O diagnóstico de enfermagem com base nas taxonomias existentes, não foi encontrado em nenhum registro. Quanto a anotação das ações realizadas e da avaliação, 68,3% e 85,9%, respectivamente, estavam incompletas. Conclusão: Na avaliação dos registros dos enfermeiros, mais de 90,0% mostraram-se incompletos e não atenderam aos padrões determinados pela Resolução No. 429/2012. Portanto, os registros avaliados não atendem aos preceitos éticos e legais da profissão. (AU)

Objective: To assess the quality of records of nurses in the Intensive Care Unit based on Resolution No. 429/2012. Federal Council of Nursing. Methods: Documentary and evaluative study carried out in the Intensive Care Unit of a university hospital in Rio de Janeiro in January 2017. The sample consisted of 312 records. For data collection, an instrument was built based on the determinations of the Resolution No. 429/2012. Results: It was found that 46.8% of the data collection records were incomplete and predominantly focused on the biological dimension of the body and the use of devices without, however, providing consistent information that would support the others stages of the nursing process. The nursing diagnosis based on existing taxonomies was not found in any record. As for the annotation of the actions taken and the evaluation, 68.3% and 85.9%, respectively, were incomplete. Conclusion: In the evaluation of nurses' records, more than 90,0% were incomplete and did not meet the standards determined by Resolution No. 429/2012. Therefore, the evaluated records do not meet the ethical and legal precepts of the profession. (AU)

Objetivo: Evaluar la calidad de los registros de enfermeras en la Unidad de Cuidados Intensivos basado en la Resolución No. 429/2012 Consejo Federal de Enfermeria. Métodos: Estudio documental y evaluativo realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital universitario en Rio de Janeiro en Enero de 2017. La muestra estuvo conformada por 312 registros. Para la recolección de datos se construyó un instrumento en base a las determinaciones de la Resolución No. 429/2012. Resultados: Se encontró que el 46.8% de los registros de recolección de datos estaban incompletos y predominantemente enfocados en la dimensión biológica del cuerpo y el uso de dispositivos sin, sin embargo, brindar información consistente que sustente las otras etapas del proceso de enfermería. El diagnóstico de enfermería basado en taxonomías existentes no se encontró en ningún registro. En cuanto a la anotación de las acciones realizadas y la evaluación, 68,3% y 85,9%, respectivamente, fueron incompletas. Conclusión: En la evaluación de los registros de enfermeras, más del 90,0% estaban incompletos y no cumplían con los estándares determinados por la Resolución No. 429/2012. Por tanto, los expedientes evaluados no cumplen con los preceptos éticos y legales de la profesión. (AU)

Registros de enfermagem referentes à inserção de cateteres nasogástricos e nasoenterais: não conformidades e sub-registro / Nursing records regarding the insertion of nasogastric and nasoenteral catheters: nonconformities and sub-recording / Registros de enfermería respecto a la inserción de sondas nasogástricas y nasoenterales: no conformidades y subregistros

Objetivo: O registro dos dados referentes a Terapia Nutricional Enteral (TNE) é importante para assegurar o procedimento e comunicação sistemática da assistência. Com o estudo, objetivou-se analisar os registros de enfermagem referentes à inserção de cateteres nasogástricos (CNG) e nasoenterais (CNE) considerando o sub-registro e não conformidades encontradas em prontuários e durante observação dos pacientes. Métodos: estudo observacional, transversal com abordagem quantitativa, mediante a aplicação de instrumento para coleta de dados de pacientes internados em um Hospital Universitário no Pará entre agosto de 2019 a julho de 2020. Resultados: Foram identificadas 191 inserções de cateteres por enfermeiros, sendo 43 (22,52%) reinserções sub-registradas e 148 (77,48%) apresentaram não conformidades. Discussão: O sub-registro e as não conformidades interferem na qualidade da assistência de enfermagem, fragilizam as ações de segurança do paciente, além de apresentarem repercussões legais. Conclusão: Os dados apresentados neste artigo foram primordiais para a detecção de lacunas na assistência de enfermagem. (AU)

Objective: The recording of data referring to Enteral Nutrition Therapy (ENT) is important to ensure the procedure and systematic communication of care. The objective was to analyze the nursing records regarding the insertion of nasogastric (CNG) and nasoenteral (CNE) catheters, considering the under-recording and non-conformities found in medical records and during patient observation. Methods: observational, cross-sectional study with a quantitative approach, through the application of an instrument to collect data from patients admitted to a University Hospital in Pará between August 2019 and July 2020. Results: 191 insertions of catheters by nurses were identified, of which 43 (22.52%) underreported reinsertion and 148 (77.48%) presented non-conformities. Discussion: Under-registration and non-compliance interfere with the quality of nursing care, weaken patient safety actions, in addition to having legal repercussions. Conclusion: The data presented in this article were essential for the detection of gaps in nursing care. (AU)

Objetivo: El registro de los datos referentes a la Terapia de Nutrición Enteral (ENT) es importante para garantizar el procedimiento y la comunicación sistemática de los cuidados. El objetivo fue analizar los registros de enfermería con respecto a la inserción de catéteres nasogástricos (GNC) y nasoenterales (CNE), considerando el subregistro y las no conformidades encontradas en los registros médicos y durante la observación de los pacientes. Métodos: estudio observacional, transversal con abordaje cuantitativo, mediante la aplicación de un instrumento para recolectar datos de pacientes internados en un Hospital Universitario de Pará entre agosto de 2019 y julio de 2020. Resultados: fueron identificadas 191 inserciones de catéteres por enfermeros, de de los cuales 43 (22,52%) subreportaron reinserción y 148 (77,48%) presentaron no conformidades. Discusión: El subregistro y el incumplimiento interfieren en la calidad de la atención de enfermería, debilitan las acciones de seguridad del paciente, además de tener repercusiones legales. Conclusión: Los datos presentados en este artículo fueron esenciales para la detección de lagunas en el cuidado de enfermería. (AU)

Evaluación del cumplimiento de registros clínicos de enfermería en un hospital de segundo nivel atención / Evaluation of compliance with clinical nursing records in a secondary care hospital

Introducción: los registros clínicos de enfermería conforman la evidencia escrita de los cuidados otorgados al paciente, son medio de comunicación y coordinación entre profesionales de la salud; los registros están orientados a documentar los cuidados en un marco ético legal, además de ser un indicador para la calidad del cuidado. Objetivo: evaluar el cumplimiento de los registros clínicos de enfermería. Metodología: estudio cuantitativo, de diseño transversal descriptivo. Se realizó en el Hospital General de Zona No. 2 del IMSS de Fresnillo, México. Se utilizó el total de los registros clínicos de enfermería del tablero de control, se capturaron en el instrumento de evaluación de los registros clínicos de enfermería, y se analizaron mediante estadística descriptiva, medidas de tendencia central. Resultados: el porcentaje de cumplimiento de los registros clínicos de enfermería es de 8.03%, el porcentaje de congruencia de indicaciones médicas con los registros clínicos de enfermería es de 84.48%, por lo que queda en el parámetro de 80% con base en lo estipulado en el indicador institucional clave 2660-021-002. Conclusiones: dentro del indicador de evaluación por rubro, 15 de 18 se encuentran en suficiente y tres en insuficiente; respecto al cumplimiento es suficiente, al igual que en el porcentaje de congruencia de indicaciones médicas con registros clínicos de enfermería.

Introduction: Clinical nursing records make up the written evidence of the care given to the patient, they are a means of communication and coordination between health professionals; the records are aimed at documenting care in a legal ethical framework, as well as being an indicator for the quality of care. Objective: To evaluate the compliance of the clinical nursing records. Methodology: Quantitative study, descriptive cross-sectional design. It was carried out at the General Hospital of Zone No. 2 of the Instituto Mexicano del Seguro Social in Fresnillo, Mexico. The total number of clinical nursing records from the control panel were used, they were captured in the evaluation instrument of clinical nursing records, and they were analyzed using descriptive statistics, measures of central tendency. Results: The percentage of compliance of the clinical nursing records is 8.03%, the percentage of congruence of medical indications with the clinical nursing records is 84.48%, so it remains within the parameter of 80% based on the stipulated in the key institutional indicator 2660-021-002. Conclusions: within the evaluation indicator by category, 15 of 18 are found to be sufficient and three are insufficient; Regarding compliance, it is sufficient, as is the percentage of congruence of medical indications with clinical nursing records.

Guide for Systematization of Care and Nursing Process: educational technology for professional practice / Guía de Sistematización del Proceso de Atención Y Enfermería: tecnología educativa para la práctica profesional / Guia sobre Sistematização da Assistência e Processo de Enfermagem: tecnologia educacional para a prática profissional

ABSTRACT Objective: to elaborate and validate the content of a digital guide educational technology on Systematization of Nursing Care and Nursing Process. Methods: applied research of technological development, developed between 2020 and 2021, in three steps. First, a scoping review was carried out to elaborate the content. In the second step, the content was validated with 46 nurse judges selected for convenience. The minimum criterion of agreement among judges was 80%. The third step consisted of content organization and layout. Results: the guide content was elaborated from the Federal Nursing Council legislation, scientific articles and textbooks. Content was considered appropriate, relevant and organized by judges. Final considerations: the digital guide is an alternative that can contribute to the NP execution and implementation, supporting the planning and implementation of actions for quality of care.

RESUMEN Objetivo: desarrollar y validar el contenido de una tecnología educativa como guía digital sobre Sistematización de la Atención de Enfermería y del Proceso de Enfermería. Métodos: investigación aplicada de desarrollo tecnológico, desarrollada entre 2020 y 2021, en tres etapas. En primer lugar, se realizó una revisión de alcance para elaborar el contenido. En la segunda etapa, se validó el contenido con 46 jueces de enfermería seleccionados por conveniencia. El criterio mínimo de acuerdo entre los jueces fue del 80%. La tercera etapa consistió en la organización y maquetación del contenido. Resultados: el contenido de la guía fue elaborado a partir de la legislación del Consejo Federal de Enfermería, artículos científicos y libros de texto. El contenido fue considerado adecuado, pertinente y organizado por los jueces. Consideraciones finales: la guía digital es una alternativa que puede contribuir a la ejecución e implementación del PE, apoyando la planificación e implementación de acciones para la calidad de la atención.

RESUMO Objetivo: elaborar e validar o conteúdo de uma tecnologia educacional do tipo guia digital sobre Sistematização da Assistência de Enfermagem e Processo de Enfermagem. Métodos: pesquisa aplicada de desenvolvimento tecnológico, desenvolvida entre 2020 e 2021, em três etapas. Primeiramente, foi realizada uma revisão de escopo, para elaboração do conteúdo. Na segunda etapa, foi validado o conteúdo com 46 juízes enfermeiros selecionados por conveniência. O critério mínimo de concordância entre os juízes foi de 80%. A terceira etapa consistiu na organização e diagramação do conteúdo. Resultados: o conteúdo do guia foi elaborado a partir das legislações do Conselho Federal de Enfermagem, artigos científicos e livros textos. O conteúdo foi considerado adequado, pertinente e organizado pelos juízes. Considerações finais: o guia digital é uma alternativa que pode contribuir para a execução e implementação do PE, embasando o planejamento e a implementação de ações para a qualidade da assistência.

Implementation of transoperative and immediate postoperative nursing diagnoses in the computerized management system / Implementación de diagnósticos de enfermería intraoperatorios y postoperatorios inmediatos en el sistema de gestión informatizado / Implementação dos diagnósticos de enfermagem do transoperatório e pós-operatório imediato no sistema de gestão informatizado

ABSTRACT Objective: To implement, on health management software, electronic records of the perioperative nursing process and the stages of transoperative and immediate postoperative nursing diagnoses, based on the NANDA International taxonomy. Method: Experience report conducted from the completion of the Plan-Do-Study-Act cycle, which allows improvement planning with a clearer purpose, directing each stage. This study was carried out in a hospital complex in southern Brazil, using the software Tasy/Philips Healthcare. Results: For the inclusion of nursing diagnoses, three cycles were completed, predictions of expected results were established, and tasks were assigned, defining "who, what, when, and where". The structured model covered seven possibilities of aspects, 92 symptoms and signs to be evaluated, and 15 nursing diagnoses to be used in the transoperative and immediate postoperative periods. Conclusion: The study allowed implementing electronic records of the perioperative nursing process on health management software, including transoperative and immediate postoperative nursing diagnoses, as well as nursing care.

RESUMEN Objetivo: Implementar, en un software de manejo de la salud, registros electrónicos del proceso de enfermería perioperatorio y la etapa de diagnósticos de enfermería transoperatorios y postoperatorios inmediatos, con base en la taxonomía NANDA internacional. Método: Informe de experiencia realizado a partir de la consecución del ciclo Plan-Do-Study-Act), que permite planificar la mejora con un propósito más claro, dirigiendo cada etapa. Este estudio fue realizado en un complejo hospitalario en el sur de Brasil, utilizando el Software Tasy/Philips Healthcare. Resultados: Para la inclusión de diagnósticos de enfermería, se concluíran tres ciclos, se estableceran predicciones de los resultados esperados, y se asignaron tareas, definiendo "quién, qué, cuándo y dónde". El modelo estructurado contempló siete posibles aspectos, 92 signos y síntomas para ser evaluados y 15 diagnósticos de enfermería para ser utilizados en el transperatorio y postoperatorio inmediato. Conclusión: El estudio permitió implementar, en un software de manejo de la salud, registros electrónicos del proceso de enfermería perioperatorio, que comprende diagnósticos de enfermería transoperatoria y postoperatoria inmediata, además de los cuidados de enfermería.

RESUMO Objetivo: Implementar, em um software de gestão em saúde, os registros eletrônicos do processo de enfermagem perioperatório e a etapa de diagnósticos de enfermagem transoperatório e pós-operatório imediato, fundamentados na taxonomia NANDA International. Método: Relato de experiência conduzido a partir da realização do ciclo PDSA (Plan-Do-Study-Act), o qual permite o planejamento de melhoria com um propósito mais claro, direcionando cada etapa. Este estudo foi realizado em um complexo hospitalar da região sul do Brasil, utilizando o software Tasy/Philips Healthcare. Resultados: Para a inclusão dos diagnósticos de enfermagem, rodaram-se três ciclos, estabeleceram-se previsões de resultados esperados, e as tarefas foram atribuídas, definindo "quem, o quê, quando e onde". O modelo estruturado contemplou sete possibilidades de aspectos, 92 sinais e sintomas a serem avaliados e 15 diagnósticos de enfermagem para serem utilizados no transoperatório e pós-operatório imediato. Conclusão: O estudo possibilitou implementar, em um software de gestão em saúde, os registros eletrônicos do processo de enfermagem perioperatório, compreendendo diagnósticos de enfermagem do transoperatório e pós-operatório imediato, além de cuidados de enfermagem.

Validação de instrumento para Registro do Processo de Enfermagem no atendimento pré-hospitalar móvel de urgência / Validación de un instrumento para el Registro del Proceso de Enfermería en la atención móvil de emergencia prehospitalaria / Validation of an instrument for the Nursing Process Record in prehospital mobile emergency care

Objetivo: validar a aparência e o conteúdo de um instrumento para Registro do Processo de Enfermagem no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Método: estudo de abordagem quantitativa, em que o instrumento foi submetido à validação de aparência e conteúdo por comitê de 21 experts na área de atendimento pré-hospitalar móvel de urgência nacionalmente. Um Índice de Validade de Conteúdo (IVC) igual ou superior a 0,80 estabeleceu a validação. Resultados: obteve-se um IVC de 0,94. Apenas o item facilidade de leitura, relacionado à aparência, teve um índice abaixo do estabelecido. Foi possível avaliar as 99 intervenções de Enfermagem elencadas. Conclusão: o instrumento para Registro do Processo de Enfermagem no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência foi considerado válido e pode possibilitar a documentação manual da prática do enfermeiro neste cenário.

Objective: face and content validation of an instrument for Recording the Nursing Process in the Mobile Emergency Care Service. Method: quantitative study of face and content validation of the instrument by a committee of 21 experts in the field of prehospital mobile emergency care nationwide. A Content Validity Index (CVI) equal to or greater than 0.80 determined validation. Results: a CVI of 0.94 was obtained. Only the item ease of reading, related to appearance, had an index below the established. It was possible to evaluate the 99 nursing interventions listed. Conclusion: the instrument for the Nursing Process Record in the Mobile Emergency Care Service was considered valid and can enable the manual documentation of nursing practice in this setting.

Objetivo: validación de apariencia y contenido de un instrumento para el Registro del Proceso de Enfermería en el Servicio de Atención Móvil de Emergencia. Método: estudio cuantitativo de validación facial y de contenido del instrumento por un comité de 21 expertos en el campo de la atención prehospitalaria móvil de emergencia a nivel nacional. Un Índice de Validez de Contenido (IVC) igual o superior a 0,80 determinó la validación. Resultados: se obtuvo un IVC de 0,94. Únicamente el ítem facilidad de lectura, relacionado con la apariencia, presentó índice por debajo de lo establecido. Fue posible evaluar las 99 intervenciones de enfermería listadas. Conclusión: el instrumento para el Registro del Proceso de Enfermería en el Servicio de Atención Móvil de Emergencia se consideró válido y puede posibilitar la documentación manual de la práctica de enfermería en este escenario.

Nursing protocol in chronic kidney disease prevention in older adults in primary care / Protocolo de enfermería en la prevención de la enfermedad renal crónica en ancianos en atención primaria / Protocolo de enfermagem na prevenção de doença renal crônica em pessoas idosas na atenção primária

ASBTRACT Objectives: to develop a protocol for Nursing Process operationalization in approaching older adults with vulnerability to chronic kidney disease in Primary Health Care, based on Neuman's stressors. Methods: a methodological study, carried out in two stages: 1) synthesis of evidence using an inductive strategy (mixed method study) and 2) protocol development to support the nursing process operationalization with older adults enrolled in a Basic Health Unit, using a deductive strategy (Neuman's stressor concepts, NANDA, NIC, and NOC taxonomies, Risner's line of reasoning, and cross-mapping), described according to A Step-by-Step Guide to Developing Protocols. Results: 102 older adults participated, and 17 diagnoses, 34 interventions and 26 nursing outcomes were identified. Conclusions: the protocol developed is a technology that makes it possible to operationalize the Nursing Process, based on Neuman's stressors and on taxonomy, conceptual and care frameworks, guiding care and nursing records.

RESUMEN Objetivos: desarrollar un protocolo para la operacionalización del Proceso de Enfermería en el abordaje de ancianos con vulnerabilidad a la enfermedad renal crónica en la Atención Primaria de Salud, a partir de los estresores de Neuman. Métodos: estudio metodológico, realizado en dos etapas: 1) síntesis de evidencias utilizando una estrategia inductiva (estudio de método mixto) y 2) desarrollo del protocolo para apoyar la operacionalización del proceso de enfermería con personas mayores inscritas en una Unidad Básica de Salud, utilizando una estrategia deductiva (conceptos de factores estresantes de Neuman, taxonomías NANDA, NIC y NOC, línea de razonamiento de Risner y mapeo cruzado), descritos de acuerdo con A Step-by-Step Guide to Developing Protocols. Resultados: Participaron 102 ancianos. Se capturaron 17 diagnósticos, 34 intervenciones y 26 resultados de enfermería. Conclusiones: el protocolo desarrollado es una tecnología que posibilita la operacionalización del Proceso de Enfermería, a partir de los estresores de Neuman y de referencias taxonómicas, conceptuales y asistenciales, de los cuidados orientadores y de los registros de enfermería.

RESUMO Objetivos: desenvolver um protocolo para a operacionalização do Processo de Enfermagem na abordagem de pessoas idosas com vulnerabilidade para doença renal crônica na Atenção Primária à Saúde, alicerçado nos estressores de Neuman. Métodos: estudo metodológico, realizado em duas etapas: síntese das evidências por estratégia indutiva (estudo de método misto) e desenvolvimento do protocolo para subsidiar a operacionalização do Processo de Enfermagem com pessoas idosas adstritas a uma Unidade Básica de Saúde, utilizando estratégia dedutiva (conceitos de estressores de Neuman, taxonomias NANDA, NIC e NOC, linha de raciocínio de Risner e mapeamento cruzado), descrito segundo A Step-by-Step Guide to Developing Protocols. Resultados: participaram 102 idosos. Foram captados 17 diagnósticos, 34 intervenções e 26 resultados de enfermagem. Conclusões: o protocolo elaborado constitui uma tecnologia que possibilita operacionalizar o processo de enfermagem alicerçado nos estressores de Neuman e em referenciais taxonômicos, conceituais e assistenciais, norteando o cuidado e os registros de enfermagem.

Computerization of risk prediction scale: strategy for safety and quality of care / Informatización escala de predicción de riesgo: estrategia para la seguridad y calidad de la atención / Informatização de escalas de predição de risco: estratégia à segurança e qualidade assistencial

ABSTRACT Objective: To describe the development of computerization of risk prediction scales used by nursing in the AGHUse® system. Method: An experience report of technological production at a university hospital, which followed the phases of conception, detailing, construction and prototyping. Results: Different scales were computerized, with emphasis on the Braden and Braden Q, which assess the risk of pressure injuries, and the Severo-Almeida-Kuchenbecker, which assesses the risk of falls. The process of computerization and implementation took place through registration of the scales in the software, application of them in care practice, integration and visualization of their scores with the other functionalities of the electronic medical record. Final considerations: The functionalities developed in the computerization of risk prediction scales favored its operation, reflecting positively on nursing practice and patient safety.

RESUMEN Objetivo: Describir el desarrollo de la informatización de las escalas de predicción de riesgo utilizadas por la enfermería en la historia clínica electrónica, en el sistema AGHUse®. Método: Relato de experiencia de producción tecnológica en un hospital universitario, que siguió las fases de concepción, detalle, construcción y prototipado. Resultados: Se computarizaron diferentes escalas, con énfasis en la Braden y Braden Q, que evalúa el riesgo de lesiones por presión, y la Severo-Almeida-Kuchenbecker, que evalúan el riesgo de caídas. El proceso de informatización e implementación pasó por el registro de las escalas en el software, aplicación de las mismas en la práctica asistencial, integración y visualización de sus puntuaciones con las demás funcionalidades de la historia clínica electrónica. Consideraciones finales: Las funcionalidades desarrolladas en la informatización de las escalas de predicción de riesgo favorecieron su operacionalización, repercutiendo positivamente en la práctica de enfermería y la seguridad del paciente.

RESUMO Objetivo: Descrever o desenvolvimento da informatização de escalas de predição de risco, utilizadas pela enfermagem no prontuário eletrônico, no sistema AGHUse®. Método: Relato de experiência de produção tecnológica em um hospital universitário, que seguiu as fases de concepção, detalhamento, construção e prototipagem. Resultados: Foram informatizadas diferentes escalas, destacando-se as de Braden e de Braden Q, que avaliam risco de lesão por pressão, e a de Severo-Almeida-Kuchenbecker, que avalia risco de quedas. O processo de informatização e implantação ocorreu por meio do cadastro das escalas no software, aplicação delas na prática assistencial, integração e visualização de seus escores em relação às demais funcionalidades do prontuário eletrônico. Considerações finais: As funcionalidades desenvolvidas na informatização das escalas de predição de risco favoreceram a sua operacionalização, refletindo-se positivamente na prática do enfermeiro e na segurança do paciente.

Calidad de los registros de enfermería en el posoperatorio / Quality of Postoperative Nursing Records

Introducción: Los registros de enfermería se utilizan para comunicar la información del paciente entre las enfermeras y el equipo multidisciplinario durante todo el período perioperatorio. Sin embargo, hay estudios que muestran que las prácticas de documentación de las enfermeras se caracterizan por la subjetividad, la aleatoriedad y la mala calidad. Objetivo: Analizar la evidencia en la literatura científica sobre la calidad de los registros de enfermería en el posoperatorio. Métodos: Revisión integradora de literatura basada en las directrices del PRISMA en las bases de datos LILACS, PubMed, BDENF, Web of Science, Scopus y Embase. Los artículos fueron seleccionados con los siguientes descriptores: "calidad de la atención de salud", "atención posoperatoria", "registros de enfermería". Para la estrategia de búsqueda se utilizaron los operadores booleanos AND y OR, con búsqueda conjunta e individual. Los criterios de inclusión fueron abordar la calidad de los registros de enfermería en el título o resumen, ser un artículo de investigación y estar publicado en su totalidad. Se excluyó la literatura gris y los estudios que no respondieron a la pregunta de investigación. El procesamiento y análisis de los datos se llevó a cabo con la ayuda del software Rayyan QCRI® y Microsoft Excel®, donde se organizaron artículos con información metodológica y temática. Conclusión: Las prácticas de registros de enfermería son incipientes. Fue clara la necesidad de un mayor apoyo de la gerencia de las instituciones de salud en la implementación del registro de enfermería concomitante al proceso de enfermería y educación continua(AU)

Introduction: Nursing records are used to communicate patient information between nurses and the multidisciplinary team throughout the perioperative period. However, studies show that nurses' documentation practices are characterized by subjectivity, randomness, and poor quality. Objective: To analyze the evidence in the scientific literature on the quality of postoperative nursing records. Methods: Integrative literature review based on PRISMA guidelines in LILACS, PubMed, BDENF, Web of Science, Scopus and Embase databases. Articles were selected with the following descriptors: "quality of health care", "postoperative care", "nursing records". For the search strategy, the Boolean operators AND and OR were used, with joint and individual search. Inclusion criteria were to address the quality of nursing records in the title or abstract, to be a research article, and to be published in full. Gray literature and studies that did not answer the research question were excluded. Data processing and analysis was carried out using Rayyan QCRI® and Microsoft Excel® software, where articles were organized with methodological and thematic information. Conclusion: Nursing records practices are incipient. It was clear the need for greater support from the management of health institutions in the implementation of the nursing registry concomitant to the nursing process and continuing education(AU)

Planejamento estratégico situacional como ferramenta para qualificação dos registros de enfermagem: relato de experiência / Planificación estratégica situacional como herramienta para la calificación de los registros de enfermería: informe de experiencia / Situational strategic planning as a tool for qualification of nursing records: experience report

Objetivo: descrever a utilização do planejamento estratégico situacional como ferramenta para padronização e qualificação dos registros de enfermagem em uma Unidade de Pronto Atendimento. Método: relato de experiência, ocorrida de maio a setembro de 2021, vinculada à atividade prática do curso de Enfermagem de uma Universidade Federal, localizada na fronteira Oeste do Rio Grande do Sul. Resultados: o planejamento estratégico situacional contribuiu na qualificação do processo de trabalho dos profissionais de saúde no que tange as anotações e evoluções de enfermagem, possibilitando reduzir fragilidades existentes na unidade, tais como falhas nas informações e identificação dos usuários, abreviaturas e letras ilegíveis, que dificultavam a compreensão dos registros de enfermagem. Conclusão: a vivência foi assertiva, uma vez que manteveos profissionais comprometidos com o processo de qualificação dos registros de enfermagem, reconhecendo a importância desta ferramenta no cuidado e segurança do paciente.

Objective: describing the use of situational strategic planning as a tool for standardization and qualification of nursing records in an Emergency Care Unit. Method: report of experience occurred from May to September 2021, linked to the practical activity of the nursing course of a Federal University, located on the western border of Rio Grande do Sul. Results: situational strategic planning contributed to the qualification of the work process of health professionals regarding nursing notes and evolutions, making it possible to reduce existing weaknesses in the unit, such as failures in information and identification ofusers, abbreviations and illegible letters, which hindered the understanding of nursing records. Conclusion: the experience was assertive since it kept the professionals committed to the process of qualification of nursing records, recognizing the importance of this tool in patient care and safety.

Objetivo: describir el uso de la planificación estratégica situacional como herramienta para la estandarización y calificación de los registros de enfermería en una Unidad de Atención de Emergencia. Método: relato de experiencia, que ocurrió de mayo a septiembre de 2021, vinculado a la actividad práctica del curso de Enfermería en una Universidad Federal, ubicada en la frontera oeste de Rio Grande do Sul. Resultados: la planificación estratégica situacional contribuyó para la cualificación del proceso de trabajo de los profesionales de la salud con respecto a las notas y voluciones de enfermería, posibilitando la reducción de las debilidades existentes en la unidad, como fallas en la información e identificación de los usuarios, abreviaturas y letras ilegibles, que dificultaban dificulta la comprensión de los registros de enfermería. Conclusión: la experiencia fue asertiva, ya que mantuvo a los profesionales comprometidos con el proceso de calificación de los registros de enfermería, reconociendo la importancia de esaherramienta en el cuidado y la seguridad del paciente.

Frecuencia de diagnósticos de enfermería en pacientes hospitalizados con infección Covid-19 / Frequency of nursing diagnoses in hospitalized patients with covid-19 infection

Introducción: las respuestas humanas de la persona ante enfermedades nuevas como infecciones por coronavirus (COVID-19), deben estar plasmados en los diagnósticos de enfermería como parte de la utilización del pensamiento crítico al establecer un plan de cuidados. Objetivo: describir la frecuencia de los diagnósticos de enfermería reportados en expedientes de pacientes con infección por COVID-19.Material y métodos: investigación clínica, con enfoque cuantitativo, retrospectivo; muestra probabilística conformada por 163 expedientes de pacientes hospitalizados por diagnóstico COVID-19 del Hospital General de Tula, entre abril y octubre 2020. La información se recabó en una ficha de recolección de datos diseñada ex profeso, acorde a la hoja de enfermería del hospital, utilizando la taxonomía NANDA-I. Investigación aprobada por el Comité de ética e investigación. Resultados: n=163 expedientes, pacientes con infección COVID-19 edad entre 20 y 92 años, 58.9 % del género masculino; en el tratamiento establecido 97.5 % tuvo oxigenoterapia, el rango de estancia de 0-24 días de hospitalización. Los diagnósticos de enfermería registrados con mayor frecuencia fueron riesgo de aspiración (f=1095), ansiedad (f=1079), disconfort (f=928), fatiga (f=862), riesgo de shock (f=813), patrón respiratorio ineficaz (f=660) y limpieza ineficaz de las vías aéreas (f=606). Conclusiones: los diagnósticos de enfermería de la taxonomía NANDA-I son aplicables en pacientes con infección COVID-19, el más frecuente: riesgo de aspiración.

Introduction: the person's human responses to new diseases such as coronavirus infections (COVID-19), must be reflected in nursing diagnoses as part of the use of critical thinking when establishing a care plan. Objective: To describe the frequency of nursing diagnoses reported in the records of patients with COVID-19 infection. Material and methods: clinical research, with a quantitative, retrospective approach; the probabilistic sample was made up of 163 records of patients hospitalized for a COVID-19 diagnosis at the General Hospital of Tula, in the period April-October 2020. The information was collected in a data collection form designed expressly, according to the data sheet. Hospital nursing, using the NANDA-I taxonomy. Research approved by the Ethics and Research Committee. Results: n=163 records, the patients with COVID-19 infection were between 20-92 years old, 58.9% were male; in the established treatment, 97.5% had oxygen therapy, the range of stay was 0-24 days of hospitalization. The most frequently recorded nursing diagnoses were risk of aspiration (f=1095), anxiety (f=1079), discomfort (f=928), fatigue (f=862), risk of shock (f=813), respiratory pattern ineffective (f=660) and ineffective airway clearance (f=606). Conclusions: the nursing diagnoses of the NANDA-I taxonomy are applicable in patients with COVID-19 infection, the most frequent was: risk of aspiration

Calidad de los registros clínicos de enfermería de una Unidad de Terapia Intensiva - Neonatal / Quality of the clinical nursing records of a Neonatal - Intensive Care Unit

Introducción: La historia clínica es un registro para el seguimiento de la asistencia brindada por los profesionales de la salud, el cual tiene implicaciones legales y profesionales y es considerado la piedra angular del sistema de información hospitalario. Este ha de reunir una serie de características o requerimientos en cuanto a contenido, orden, normalización documental y legibilidad, los cuales en la práctica de la enfermería permiten relacionar los conocimientos científicos y la práctica clínica. Objetivo: Medir la calidad de los registros de enfermería de la Unidad de Terapia Intensiva - Neonatal de una institución pública de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Método: Estudio observacional, analítico y transversal. Se analizaron 396 clínicos de enfermería, seleccionados por medio de muestreo aleatorio. Se utilizó una grilla de cotejo para identificar el cumplimiento de los requisitos de calidad del registro determinados según los requisitos legales e institucionales. Resultados: Se halló un cumplimiento general de los criterios de calidad del 71.95% promedio (cumplimiento mínimo), siendo las áreas de prioritaria intervención el registro de los diagnósticos de enfermería y la respuesta ante los cuidados enfermeros. El turno y el nivel formativo mostró relación con mejores índices generales en las distintas dimensiones. Conclusiones: Se espera que los resultados del presente estudio puedan aportar a la identificación de áreas de intervención para mejorar el registro de los cuidados y actividades realizadas por los profesionales enfermeros, a la vez, que se busca aumentar los recursos para el abordaje de la temática. (AU)

Introduction: The clinical history is a record for monitoring the assistance provided by health professionals, which has legal and professional implications and is considered the cornerstone of the hospital information system. This must meet a series of characteristics or requirements in terms of content, order, documentary standardization and legibility which, in nursing practice, allow scientific knowledge as well as clinical practice to be related. Objective: To measure the quality of the nursing records of the Neonatal Intensive Care Unit of a public institution in the City of Buenos Aires, Argentina. Method: An Observational, analytical, and cross-sectional study. 396 nursing records, selected by random sampling, were analyzed. A comparison grid was used to identify compliance with the quality requirements of the registry determined according to legal and institutional requirements. Results: A general compliance with the quality criteria of 71.95% average (minimum compliance) was found, with the priority intervention areas being the recording of nursing diagnoses and the response to nursing care. The shift and the training level showed a relationship with better general indexes in the different dimensions. Conclusions: It is expected that the results of this study can contribute to the identification of areas of intervention to improve the recording of care and activities performed by nursing professionals, while seeking to increase resources to address the issue. (AU)

Cross-mapping of nursing diagnoses and interventions in decompensated heart failure / Mapeo cruzado de diagnósticos e intervenciones de enfermería en insuficiencia cardíaca descompensada / Mapeamento cruzado dos diagnósticos e intervenções de enfermagem na insuficiência cardíaca descompensada

ABSTRACT Objective To map the terms recorded in medical records of patients with decompensated heart failure for nursing diagnoses and interventions from the NANDA International and Nursing Interventions Classification. Method This is an exploratory and descriptive research, carried out by a cross-mapping study. Data were collected from 107 medical records of a Hospital Institute in the city of Rio de Janeiro/Brazil, in a period between October 2017 to February 2019. The diagnoses and interventions mapped were assessed by four clinical experts. Data analysis was performed using the content validation index and the Fleiss Kappa. Results The most frequent nursing diagnoses were: risk for infection (74.8%), decreased cardiac output (55.1%) and excessive fluid volume (49.5%). The interventions were: vital signs monitoring (79.4%), fluid monitoring (72.9%) and positioning (52.3%). Conclusion The research mapped 32 titles of nursing diagnoses from NANDA-I and 21 nursing interventions from NIC. The diagnoses and interventions mapped will contribute to the quality of the nurses' records and patient safety.

RESUMEN Objetivo Mapear los términos registrados en los registros médicos de pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada para los diagnósticos e intervenciones de enfermería de NANDA International y la clasificación de las intervenciones de enfermería. Método Investigación exploratoria, descriptiva, realizada mediante mapeo cruzado. La recolección de datos se realizó en 107 historias clínicas de un hospital de la ciudad de Río de Janeiro / RJ, en el período comprendido entre octubre de 2017 y febrero de 2019. Los diagnósticos e intervenciones mapeados fueron evaluados por cuatro expertos. El análisis de los datos se realizó utilizando el índice de validación de contenido y el Kappa de Fleiss. Resultados: Los diagnósticos de enfermería más frecuentes fueron: riesgo de infección (74,8%), disminución del gasto cardíaco (55,1%) y volumen excesivo de líquidos (49,5%). Las intervenciones mapeadas fueron: monitoreo de signos vitales (79.4%) y posicionamiento (52.3%). Conclusión La investigación mapeó 32 títulos de diagnóstico de enfermería NANDA-I y 21 intervenciones de enfermería NIC. Los diagnósticos y las intervenciones mapeadas contribuirán a la calidad del registro de enfermeras y la seguridad del paciente.

RESUMO Objetivo Mapear os termos registrados em prontuários de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada para diagnósticos e intervenções de enfermagem da NANDA Internacional e Classificação de Intervenções de Enfermagem. Método Pesquisa exploratória, descritiva, realizada através do mapeamento cruzado. Os dados foram coletados em 107 prontuários de um hospital do município do Rio de Janeiro/RJ, no período entre outubro de 2017 e fevereiro de 2019. Os diagnósticos e intervenções mapeados foram avaliados por quatro peritos. A análise dos dados foi realizada pelo índice de validação de conteúdo e o Kappa de Fleiss. Resultados Os diagnósticos de enfermagem mais frequentes foram: risco de infecção (74,8%), débito cardíaco diminuído (55,1%) e volume de líquidos excessivo (49,5%). As intervenções foram: monitoração de sinais vitais (79,4%), monitoração hídrica (72,9%) e posicionamento (52,3%). Conclusão A pesquisa mapeou 32 títulos de diagnósticos de enfermagem da NANDA-I e 21 intervenções de enfermagem da NIC. Os diagnósticos e intervenções mapeados irão contribuir para a qualidade do registro de enfermeiros e segurança do paciente.

Implementation of the nursing process in an intermediate care unit / Implementación del proceso de enfermería en una unidad de cuidados intermedios / Implantação do processo de enfermagem em unidade de cuidados intermediários

Objective: to describe the implementation of the Nursing Process in an intermediate care unit. Method: action research conducted in a public teaching hospital from December 2019 to March 2020 with four training on Nursing Process and Nursing Theories; presentation of nursing process instruments, implementation and follow-up. Changes suggested by the nurses occurred through participant observation and field diary in in loco visits. Results: difficulties in initial filling of instruments were reported, as well as practical inexperience and lack of time and work overload. The benefits mentioned were related to the clear and orderly formatting of the instruments; ease in the application of steps and safety in care practice. Final considerations: the implementation of the Nursing Process in the sector occurred after the identification of the previous knowledge of the nursing team, followed by the survey of the profile of patients, creation of instruments, execution of permanent education of professionals, application and monitoring in the use of the instruments.

Objetivo: describir la implementación del Proceso de Enfermería en una unidad de cuidados intermedios. Método: investigación-acción realizada en un hospital docente público de diciembre de 2019 a marzo de 2020 con cuatro capacitaciones sobre Procesos de Enfermería y Teorías de Enfermería; presentación de instrumentos del proceso de enfermería, implementación y seguimiento. Los cambios sugeridos por las enfermeras ocurrieron a través de la observación participante y el diario de campo en las visitas in loco. Resultados: se reportaron dificultades en el llenado inicial de los instrumentos; inexperiencia práctica; falta de tiempo y sobrecarga de trabajo. Los beneficios mencionados estaban relacionados con el formato claro y ordenado de los instrumentos; facilidad en la aplicación de pasos y seguridad en la práctica asistencial. Consideraciones finales: la implementación del Proceso de Enfermería en el sector ocurrió después de la identificación de los conocimientos previos del equipo de enfermería, seguido de la encuesta del perfil de los pacientes, creación de instrumentos, realización de educación permanente de los profesionales, aplicación y seguimiento en el uso de los instrumentos.

Objetivo: descrever a implantação do Processo de Enfermagem em uma unidade de cuidados intermediários. Método: pesquisa-ação realizada em hospital público de ensino de dezembro de 2019 a março de 2020 contando com quatro capacitações sobre Processo de Enfermagem e Teorias de Enfermagem; apresentação dos instrumentos do Processo de Enfermagem, implantação e acompanhamento. Alterações sugeridas pelos enfermeiros ocorreram mediante observação participante e diário de campo nas visitas in loco. Resultados: relatadas dificuldades no preenchimento inicial dos instrumentos; inexperiência prática; falta de tempo e sobrecarga de trabalho. Os benefícios mencionados foram relacionados à formatação clara e ordenada dos instrumentos; facilidade na aplicação das etapas e segurança na prática assistencial. Considerações finais: a implantação do Processo de Enfermagem no setor ocorreu após a identificação do conhecimento prévio da equipe de Enfermagem, seguida do levantamento do perfil de pacientes, criação dos instrumentos, realização de educação permanente dos profissionais, aplicação e acompanhamento no uso dos instrumentos.

Avaliação dos registros de enfermagem por meio do Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes / Evaluation of nursing records through Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes / Evaluación de los registros de enfermería a través del Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes

Objetivo: avaliar a qualidade dos registros do Processo de Enfermagem em prontuários de uma unidade de terapia intensiva adulto. Método: estudo transversal, com aplicação do Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes em 145 prontuários de pacientes que estiveram internados no período de novembro de 2018 a junho de 2019. Resultados: em relação ao domínio denominado Diagnósticos de Enfermagem como processo, apenas 27% dos registros apresentaram-se completos. No domínio Diagnósticos de Enfermagem como produto, os resultados foram satisfatórios com 97% da documentação completa. A satisfatoriedade se manteve nas Intervenções de Enfermagem, em que a completude foi obtida em 94% dos prontuários. Quanto aos Resultados, mais da metade dos registros apresentaram inconsistências. Conclusão: os registros do Processo de Enfermagem vêm sendo executados na unidade de terapia intensiva de forma parcialmente satisfatória, e, a partir deste estudo, é possível desenvolver estratégias para melhoria da qualidade dos registros.

Objective: to evaluate the quality of nursing process records in medical records of an adult intensive care unit. Method: cross-sectional study, with application of the Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes in 145 medical records of patients who were hospitalized from November 2018 to June 2019. Results: in relation to the domain called Nursing Diagnoses as a process, only 27% of the records were complete. In the nursing diagnostics as a product domain, the results were satisfactory with 97% of the complete documentation. Satisfaction remained in nursing interventions, in which completeness was obtained in 94% of the medical records. As for the Results, more than half of the records presented inconsistencies. Conclusion: the records of the Nursing Process have been executed in the intensive care unit in a partially satisfactory way, and, from this study, it is possible to develop strategies to improve the quality of records.

Objetivo: evaluar la calidad de los registros del proceso de enfermería en los registros médicos de una unidad de cuidados intensivos de adultos. Método: estudio transversal, con aplicación del Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes en 145 historias clínicas de pacientes hospitalizados desde noviembre de 2018 hasta junio de 2019. Resultados: en relación al dominio denominado Diagnósticos de Enfermería como proceso, sólo el 27% de los registros fueron completos. En el dominio del diagnóstico de enfermería como producto, los resultados fueron satisfactorios con el 97% de la documentación completa. La satisfacción se mantuvo en las intervenciones de enfermería, en las que se obtuvo completitud en el 94% de las historias clínicas. En cuanto a los resultados, más de la mitad de los registros presentaron inconsistencias. Conclusión: los registros del Proceso de Enfermería se han ejecutado en la unidad de cuidados intensivos de manera parcialmente satisfactoria, y, a partir de este estudio, es posible desarrollar estrategias para mejorar la calidad de los registros.

Unsatisfactory completeness of nurses' records in the medical records of users with tuberculosis / Completud insatisfactorio de los registros de enfermeros en los prontuarios de los usuarios con tuberculosis / Completude insatisfatória dos registros de enfermeiros nos prontuários dos usuários com tuberculose

ABSTRACT Objectives: to evaluate the completeness of nurses' records on the execution of the nursing process in assistance of tuberculosis patients at Primary Care. Methods: this was a retrospective documental study, with 190 records in Family Health Units of a city in the state of Paraíba. The data were analyzed according to descriptive statistics, Pareto Diagram, and trend analysis. Results: the overall mean incompleteness of records was 53.01% (DP=26.13). Therefore, the results presented very poor completeness classification related to nursing diagnosis (88.9%), nursing assessment (66.8%), data collection (60.5%), while nursing interventions were classified as regular (11.1%). The nursing diagnosis was the only variable with a decreasing trend of non-completeness. Conclusions: incompleteness of nurses' records in the medical records of users with tuberculosis. Evaluation strategies, permanent and continuing education are indispensable in the quality of nurses' documentation, directly implying the Systematization of Quality in Nursing Care.

RESUMEN Objetivos: evaluar completud de registros de enfermeros sobre la ejecución del proceso de enfermería en el cuidado a personas con tuberculosis en la Atención Primaria. Métodos: estudio documental, retrospectivo, con 190 prontuarios en Unidades de Salud de la Familia de una ciudad del estado de Paraíba. Datos analizados segundo estadística descriptiva, Diagrama de Pareto y análisis de tendencia. Resultados: mediana general de incompletud de registros fue de 53,01% (DP=26,13). Clasificación de completud muy mala relativa al diagnóstico de enfermería (88,9%), evaluación de enfermería (66,8%), levantamiento de datos (60,5%), mientras intervenciones de enfermería se clasificaron como regular (11,1%). Diagnóstico de enfermería fue la única variable con tendencia de no completud decreciente. Conclusiones: Incompletud de registros de enfermeros en los prontuarios de usuarios con tuberculosis. Estrategias de evaluación, educación permanente y continuada son indispensables en la calidad de documentación de los enfermeros, implicando directamente la Sistematización de Asistencia de Enfermería de calidad.

RESUMO Objetivos: avaliar a completude dos registros de enfermeiros acerca da execução do processo de enfermagem no cuidado às pessoas com tuberculose na Atenção Primária. Métodos: estudo documental, retrospectivo, com 190 prontuários em Unidades de Saúde da Família de uma cidade no estado da Paraíba. Os dados foram analisados segundo estatística descritiva, Diagrama de Pareto e análise de tendência. Resultados: a média geral de incompletude dos registros foi de 53,01% (DP=26,13). Classificação de completude muito ruim relativa ao diagnóstico de enfermagem (88,9%), avaliação de enfermagem (66,8%), levantamento de dados (60,5%), enquanto as intervenções de enfermagem se classificaram como regular (11,1%). O diagnóstico de enfermagem foi a única variável com tendência de não completude decrescente. Conclusões: incompletude dos registros de enfermeiros nos prontuários dos usuários com tuberculose. Estratégias de avaliação, educação permanente e continuada são indispensáveis na qualidade da documentação dos enfermeiros, implicando diretamente a Sistematização da Assistência de Enfermagem de qualidade.

Aplicabilidade do Processo de Enfermagem na atenção hospitalar: interface com as melhores práticas / Applicability of the Nursing Process in hospital care: interface with best practices / Aplicabilidad del Proceso de Enfermería en la atención hospitalaria: interfaz con las mejores prácticas

Objetivo: analisar a aplicabilidade do Processo de Enfermagem em interface com as melhores práticas. Método: estudo transversal, realizado com 146 enfermeiros(as), mediante questionário estruturado tipo survey, aplicado entre maio e setembro de 2019, analisado por estatística descritiva e inferencial. Resultados: dos 146 enfermeiros(as), 115 (78,8%) realizavam o Processo de Enfermagem, sendo que 73 (50%) aplicavam as cinco etapas do Processo de Enfermagem. Destes 115, prevaleceram as etapas de coleta de dados 110 (95,7%) e implementação do cuidado 104 (90,4%). Houve associação significativa entre a aplicação das etapas do Processo de Enfermagem com o uso de sistemas de informação e escalas de avaliação. Algumas etapas do Processo foram associadas ao uso de Sistemas de Linguagem Padronizada e teorias de enfermagem. Conclusão: o Processo de Enfermagem configura-se como estratégia para consolidar as melhores práticas, fundamentando as ações em evidências científicas e nas necessidades do indivíduo mediante expertise clínica e qualificação dos registros.

Objective: to analyze the applicability of the Nursing Process in interface with best practices. Method: cross-sectional study, conducted with 146 nurses, using a structured survey questionnaire, applied between May and September 2019, analyzed by descriptive and inferential statistics. Results: of the 146 nurses, 115 (78.8%) performed the Nursing Process, and 73 (50%) applied the five steps of the Nursing Process. Of these 115 prevailed the steps of data collection 110 (95.7%) and implementation of care 104 (90.4%). There was a significant association between the application of the steps of the Nursing Process using information systems and evaluation scales. Some steps of the Process were associated with the use of Standardized Language Systems and nursing theories. Conclusion: the Nursing Process is configured as a strategy to consolidate the best practices, basing the actions on scientific evidence and on the needs of the individual through clinical expertise and qualification of the records.

Objetivo: analizar la aplicabilidad del Proceso de Enfermería en interfaz con las mejores prácticas. Método: estudio transversal, realizado con 146 enfermeros, utilizando un cuestionario de encuesta estructurada, aplicado entre mayo y septiembre de 2019, analizado por estadística descriptiva e inferencial. Resultados: de los 146 enfermeros, 115 (78,8%) realizaron el Proceso de Enfermería, y 73 (50%) aplicaron las cinco etapas del Proceso de Enfermería. De esos 115, prevalecieron las etapas de recolección de datos 110 (95,7%) y la implementación de la atención 104 (90,4%). Hubo asociación significativa entre la aplicación de las etapas del Proceso de Enfermería con el uso de sistemas de información y escalas de evaluación. Algunas etapas del Proceso fueron asociadas con el uso de sistemas estandarizados del lenguaje y teorías de enfermería. Conclusión: el Proceso de Enfermería se configura como una estrategia para consolidar las mejores prácticas, basando las acciones en la evidencia científica y en las necesidades del individuo a través de la experiencia clínica y la calificación de los registros.